婦科炎癥三聯(lián)檢（白色念珠菌，陰道毛滴蟲，加德納桿菌）

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全世界75%的女性在一生中至少患過一次陰道炎。然而，在基于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)和生化檢查的常規(guī)診治條件下，多達(dá)40%的陰道患者在首次就診時(shí)并沒有得到及時(shí)的精準(zhǔn)診斷和對癥治療[1, 2]。在我國婦產(chǎn)科門診中，有50%的患者為生殖道感染（GTI），由于發(fā)病率高，并發(fā)癥多，給女性生殖健康也造成了極大的危害。在生殖道感染的疾病當(dāng)中，女性常見的陰道炎包括，細(xì)菌性陰道病（BV），外陰陰道假絲酵母菌（主要為白色念珠菌）陰道炎(VVC)，滴蟲性陰道炎(TV)。

念珠菌性陰道炎是最常見的女性陰道炎之一，主要由白色念珠菌(Candida albicans,CA)感染引起，念珠菌性陰道炎是僅次于細(xì)菌性陰道病的最常見陰道疾病。由于念珠菌性陰道炎具有難以根治、易反復(fù)的特點(diǎn)，對孕婦的危害更大，可增加胎膜早破、羊水污染、早產(chǎn)以及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥，引發(fā)早產(chǎn)、胎兒感染、畸形，威脅母嬰健康。

滴蟲性陰道炎是婦科常見病，是由陰道毛滴蟲（Trichomonas vaginalis，TV）感染引起的。陰道毛滴蟲是寄生在人體陰道及泌尿道的具有鞭毛的真核生物種。陰道毛滴蟲感染是一種普遍的非病毒的生殖道感染性疾病，也是目前最為流行的性傳播疾病之一；它與許多圍產(chǎn)期并發(fā)癥，男性和女性生殖道感染及其傳播，艾滋病毒的發(fā)病率增加有關(guān)。

細(xì)菌性陰道病(Bacterial Vaginosis,BV)是育齡婦女常見的一種臨床癥候群,以生殖道微生物菌群的變遷為特征，表現(xiàn)為占絕對優(yōu)勢的乳酸桿菌被高濃度的陰道加德納桿菌(Gardnerella vaginalis,GV)以及與細(xì)菌性陰道病相關(guān)的一系列具有潛在致病作用的微生物所代替。陰道加德納菌是細(xì)菌性陰道病的常見致病菌，是引起尿道炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮頸上皮不典型增生的致病菌，妊娠婦女合并陰道加德納菌感染可引發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期感染、低體重新生兒等，且可增加艾滋病毒的易感性。

生殖道感染是影響和危害女性健康的常見病，我國年婦產(chǎn)科門診約4~5億人次，其中超50%與生殖道感染相關(guān)[3, 4]。陰道炎是生殖道感染的常見起點(diǎn)?，主要類型包括細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis, BV）、陰道毛滴蟲病（trichomoniasis, TV）、外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC），以及多種病原體混合感染導(dǎo)致的陰道炎等。其中，BV是由陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的乳桿菌減少、陰道加德納菌等厭氧菌增加引起；VVC由念珠菌異常增殖引起；而TV則是由毛滴蟲入侵陰道、破壞微生態(tài)平衡導(dǎo)致。

陰道炎容易反復(fù)發(fā)作，以BV為例，其初始治愈率為70~90%，而治療后6~12個(gè)月的復(fù)發(fā)率高達(dá)60~80%[5]，給患者造成嚴(yán)重的生理、心理不適。同時(shí)，陰道炎還易引發(fā)尿道炎、上生殖道感染（如子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎和盆腔炎等），形成混合炎癥，并增加其他性傳播疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。陰道炎患者在婦產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生粘連、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)也高于陰道健康的人群。在育齡及妊娠期婦女中，陰道炎還可能帶來不孕、異位妊娠、早產(chǎn)、新生兒感染等不良結(jié)局。陰道炎對女性個(gè)體健康、生育、日常生活造成極大影響，同時(shí)也給社會帶來顯著的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，基于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)生化檢測的陰道微生態(tài)評估是陰道炎臨床診斷的常用方法。形態(tài)學(xué)檢測多采用革蘭氏染色、熒光染色等，可直接觀察和評估菌群形態(tài)及分布，操作簡單、成本較低，但主觀性強(qiáng)，漏檢誤檢多。例如，念珠菌和細(xì)菌體積較小，在鏡下難以精確找到；不游動的毛滴蟲極易與白細(xì)胞混淆。生化檢測能夠反映微生物相關(guān)的代謝及酶的活性，簡單、快速，但易受到樣本中其他炎性物質(zhì)的干擾，靈敏度和特異度低。因而，陰道炎的診治仍然面臨準(zhǔn)確率低、抗菌藥物合理使用率低、治愈率低、復(fù)發(fā)率高的問題。

近年來，混合性陰道炎占比也逐漸上升，進(jìn)一步延長病程、加大了治療難度和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不恰當(dāng)?shù)目股刂委熞苍黾恿瞬≡w耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對病原體進(jìn)行覆蓋面廣、高效、精準(zhǔn)的檢測對于優(yōu)化治療方案、決定治療成敗顯得尤為重要。

陰道炎為什么易反復(fù)發(fā)作，原因包括：沒有清除誘因、致病微生物不明確、用藥不規(guī)范、用藥療程不足、沒有關(guān)注陰道微生態(tài)等因素，其中還有一個(gè)很重要的原因就是忽略了混合感染的存在。混合性陰道炎是由兩種或兩種以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥。針對混合性陰道炎，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組推出了《混合性陰道炎診治專家共識（2021版）》，對混合性陰道炎的流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷和治療進(jìn)行了詳細(xì)闡述和指引。

因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和鑒別念珠菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎和細(xì)菌性陰道病，采取有效的治療措施，對于提高國民的健康水平，特別是女性生殖健康水平，具有重要的現(xiàn)實(shí)和深遠(yuǎn)意義。在目前的檢測方法中，人工鏡檢，酶化學(xué)法存在著操作繁瑣，檢出率低，無法區(qū)別混合感染，環(huán)境因素影響較大等不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此兩種方法靈敏度僅為38%到83%。而據(jù)美國疾病預(yù)防中心CDC2015年指南，推薦陰道炎采用抗原檢測，通過對病原微生物特異性抗原的檢測，從而可達(dá)到對陰道炎的精準(zhǔn)診斷。美國疾病預(yù)防與控制中心發(fā)布的《性傳播感染治療指南（2021版）》和歐洲國際性病控制聯(lián)盟/世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關(guān)于陰道分泌物（陰道炎癥）管理指南（2018版）》均推薦使用適宜方法檢測陰道毛滴蟲、念珠菌、加德納菌，用于診斷BV、TV和VVC。2023年發(fā)布的《陰道分泌物臨床檢驗(yàn)與結(jié)果報(bào)告規(guī)范化指南》在關(guān)于陰道分泌物檢驗(yàn)結(jié)果三級報(bào)告的推薦中也明確指出，在形態(tài)學(xué)和化學(xué)檢查之外，建議通過培養(yǎng)法或抗原檢測等進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Hainer BL et al. Vaginitis: diagnosis and treatment. Am Fam Pys. 2011; 83:807-815

[2] Carr PL et al. “Shotgun” versus sequential testing. Cost –

effectiveness of diagnostic strategies for vaginitis. JGIM. 2005;793-799

[3] 2023中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒 / 國家衛(wèi)生健康委員會編．中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，ISBN 978-7-5679-2242-6

[4] 重視中國女性生殖道感染及陰道微生態(tài)診治. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 41(4)

[5] 細(xì)菌性陰道病診治指南 (2021修訂版). 中華婦產(chǎn)科雜志. 2021, 56(1)

[6] 混合性陰道炎診治專家共識 (2021版). 中華婦產(chǎn)科雜志. 2021, 56(1)